Inendorsohan ng Panel ng Japan ang Ganap na Pag-apruba sa Paggamot sa Pinsala ng Spinal Cord na Stemirac

Isinusulong ng desisyon noong Oktubre 15 ang paggamot na unang inaprubahan noong 2018

Inendorso ng advisory panel ng ministeryo ng kalusugan ng Japan noong Oktubre 15 ang ganap na awtorisasyon sa marketing para sa Stemirac, ang paggamot ng Nipro para sa pinsala sa spinal cord. Isinusulong nito ang produktong nagsimula nang gamitin sa klinika sa ilalim ng kondisyunal na pag-apruba na may bisa sa loob ng pitong taon. Tinanggap ng panel ang mga bagong ebidensiya tungkol sa bisa at iba pang aspekto ng paggamot, kaya nabuksan ang daan para sa pormal na desisyon ng ministro ng kalusugan.

Gumagamit ang Stemirac ng mga selulang kinokolekta mula sa sariling bone marrow ng pasyente, pinaparami sa labas ng katawan at ibinabalik sa pamamagitan ng intravenous drip. Binuo ito ng Nipro kasama ang mga mananaliksik sa Sapporo Medical University, kabilang si Propesor Osamu Honmou. Layunin ng paggamot na mapabuti ang mga sintomas sa sistema ng nerbiyos at pisikal na kakayahan matapos ang traumatikong pinsala sa spinal cord.

Inilarawan ng panel ang Stemirac bilang unang produktong regenerative medicine sa Japan na umusad mula sa kondisyunal na pag-apruba na may takdang panahon tungo sa ganap na pag-apruba. Para sa mga pasyente, ang agarang kahalagahan nito ay ang posibilidad na makalampas ang paggamot sa pansamantalang balangkas ng regulasyon. Makukuha na ang Stemirac sa ilalim ng balangkas na iyon at saklaw ito ng health insurance ng Japan.

Hakbang na nagpapayo lamang ang pag-endorso noong Oktubre 15; inaasahan ang awtorisasyon ng ministro pagkatapos nito. Hindi tinukoy sa mga detalye ng anunsyo ang taon ng pulong, petsa ng pinal na desisyon ng ministro at mga numerikal na resulta ng mas bagong pagsusuri. Gayunman, ipinapaliwanag ng kasaysayan ng regulasyon at mga nailathalang resulta ng pag-aaral kung bakit mahalaga ang desisyon: una munang pinayagan ng Japan ang paggamit nito habang inaatasan ang Nipro na mangalap ng mas matibay na ebidensiya habang ginagamit ito sa klinika.

Mga kundisyong itinakda ng Japan bago payagan ang maagang paggamit

Nakatala sa ulat ng deliberasyon noong 2018 ng Ministry of Health, Labour and Welfare ang desisyon ng komite noong Nobyembre 21, 2018 na magrekomenda ng kondisyunal na pag-apruba sa loob ng pitong taon. Nagpasya ang Pharmaceuticals and Medical Devices Agency, o PMDA, na inaasahang may maibibigay na ilang benepisyo ang Stemirac at katanggap-tanggap ang kaligtasan nito kaugnay ng inaasahang benepisyong iyon.

Inatasan din ng PMDA ang karagdagang pagsusuri dahil limitado ang klinikal na ebidensiya. Sa ilalim ng balangkas ng pag-apruba, na ipinatupad alinsunod sa Artikulo 23-26 ng batas ng Japan na namamahala sa mga parmasyutiko at medikal na aparato, maaaring simulan ang paggamot habang nangangalap ang gumawa nito ng ebidensiya para sa susunod na aplikasyon sa pag-apruba.

May dalawang pangunahing kundisyon ang pagpapahintulot na iyon. Kailangang isagawa ang paggamot sa ilalim ng pangangasiwa ng espesyalistang may karanasan sa pinsala sa spinal cord, sa pasilidad na kayang tumugon sa mga emerhensiya. Kailangan ding maisama ang bawat ginamot na pasyente sa pagsusuring hinihingi bago muling mag-apply.

Ipinapakita ng mahahalagang pangyayari kung paano umusad ang paggamot mula sa unang aplikasyon hanggang sa pinakahuling pag-endorso ng panel:

• Hunyo 29, 2018: Isinumite ng Nipro ang paunang aplikasyon para sa pag-apruba sa marketing.
• Nobyembre 21, 2018: Inirekomenda ng komite ng ministeryo ang kondisyunal na pag-apruba na may taning na pitong taon.
• Disyembre 28, 2018: Ipinagkaloob ang kondisyunal na pag-apruba sa marketing.
• Pebrero 20, 2019: Naglabas ang ministeryo ng burador ng gabay na nagtakda ng mga kinakailangan sa pagpili ng pasyente, paggamot at pasilidad.
• Enero 20, 2020: Hiniling sa isang petisyon sa ministro ng kalusugan na bawiin ang pag-apruba at ibalik ang paggamot sa mga klinikal na pagsubok.
• Oktubre 15: Inendorso ng panel ng ministeryo ang ganap na pag-apruba; inaasahang susunod ang awtorisasyon ng ministro.

Paano ginagamit ang mga selula mula sa bone marrow ng pasyente

Naglalaman ang Stemirac ng mesenchymal stem cells, na karaniwang pinaikli bilang MSCs. Nakapaglalabas ang mga selulang ito ng mga sangkap na nakaaapekto sa pamamaga at sumusuporta sa iba pang mga selula. Ang salitang autologous sa paglalarawan ng produkto ay nangangahulugang nagmula ang mga selula sa mismong taong tatanggap ng paggamot.

Nagsisimula ang proseso ng paggawa ng Nipro sa pagkolekta ng likido mula sa bone marrow at peripheral blood. Pinaparami ang mga selula sa labas ng katawan. Itinakda sa orihinal na inaprubahang paraan ang intravenous dose na 50 milyon hanggang 200 milyong selula, na may pinakamataas na dosis batay sa timbang ng katawan.

Ilang proseso ang posibleng kasangkot sa inaasahang epekto nito. Maaaring magtipon ang mga selula malapit sa napinsalang spinal tissue at maglabas ng mga sangkap na tumutulong na protektahan ang mga nerbiyos at kontrolin ang pamamaga. Inilalarawan din sa gabay ng ministeryo ang posibleng ambag ng mga selulang maging mga selula ng sistema ng nerbiyos. Layunin ng mga prosesong ito na limitahan ang karagdagang pinsala at suportahan ang paggaling.

Nakatulong ang mga eksperimento sa hayop na sinuri ng PMDA upang ipaliwanag kung paano makararating sa spinal cord ang mga selulang ipinapasok sa ugat. Sa isang eksperimento sa daga, nakita ang mga selulang nilagyan ng marka sa mismong lugar ng pinsala at sa palibot nito isang linggo matapos ang pagbubuhos. Sa isa pang eksperimento, natagpuan ang humigit-kumulang 5.5% ng mga MSC ng daga na ibinigay sa lugar ng pinsala. Tinanggap ng PMDA ang paliwanag ng gumawa tungkol sa paggalaw ng mga selula sa katawan, ngunit binanggit nitong hindi pa malinaw ang eksaktong mekanismong umaakit sa mga ito papunta sa pinsala.

Ano ang nangyari sa orihinal na 13 pasyente

Inilalarawan sa burador ng gabay sa pinakamainam na paggamit ng ministeryo, na iniharap noong Pebrero 20, 2019, ang Phase II na pag-aaral na naging batayan ng paunang pag-apruba. Kinasangkutan nito ang 13 nasa hustong gulang sa isang sentrong medikal. Ang edad nilang panggitna ay 54, at nasa 21 hanggang 66 ang saklaw ng edad. Lahat sila ay nagkaroon ng traumatikong pinsala sa cervical spinal cord, ang bahaging nasa leeg.

Labimpitong tao ang unang nagparehistro, at 13 ang nakatugon sa mga sumunod na kinakailangan at tumanggap ng paggamot. Open-label ang pag-aaral, ibig sabihin, alam ng mga pasyente at clinician kung anong paggamot ang ibinigay. Wala rin itong control group na tumanggap lamang ng karaniwang pangangalaga.

Pangunahing sukatan ang pagbuti ng hindi bababa sa isang antas sa American Spinal Injury Association Impairment Scale, o AIS, pagsapit ng humigit-kumulang 220 araw matapos ang pinsala, kumpara sa pagsusuring isinagawa kaagad bago ang paggamot. Labindalawa sa 13 pasyente ang bumuti nang hindi bababa sa isang antas, katumbas ng 92.3%.

Maliit ang mga pangkat sa simula: anim na pasyente ang nasa AIS grade A, dalawa ang nasa grade B at lima ang nasa grade C. Lima sa anim na nagsimula sa A ang bumuti nang hindi bababa sa isang antas, gayundin ang dalawang nagsimula sa B at lahat ng lima na nagsimula sa C. Tatlo sa 13 pasyente, o 23.1%, ang bumuti nang hindi bababa sa dalawang antas.

Itinuring ng PMDA na sapat na nangangako ang mga resultang ito upang suportahan ang kondisyunal na paggamit. Natukoy din sa pagsusuri nito na maaaring nakatulong sa pagbuti ang likas na paggaling at rehabilitasyon, at hiniling nitong ihambing ang mga resulta sa mga pasyenteng tumatanggap ng karaniwang paggamot.

Bakit maaaring magkaiba ang kahulugan ng pagbuti sa antas ng pinsala

Inilalarawan ng mga antas ng AIS kung gaano karaming pagkilos at pandama ang nananatili matapos ang pinsala sa spinal cord. Pinakamalubha ang grade A: walang natitirang paggana ng motor o pandama sa pinakamababang mga bahaging sakral. May natitirang pandama sa grade B, ngunit hindi ang paggana ng motor na kailangan upang ituring itong motor incomplete. Mas marami ang natitirang paggana ng motor sa grades C at D, samantalang normal ang mga resulta sa iskalang ito sa grade E.

Kaya maaaring mangahulugan ng pagbabalik ng pandama ang pagbabago mula A tungo sa B. Kasama naman sa pagbabago mula A tungo sa C ang pagbabalik ng paggana ng motor. Isinaalang-alang ng PMDA ang pagkakaibang ito sa pagdisenyo ng susunod na pagsusuri: para sa mga pasyenteng nagsimula sa grade A, nais nitong maging pangunahing kinalabasan ang pagbuti nang hindi bababa sa dalawang antas.

Hiwalay na sinukat ang kakayahang mamuhay nang nagsasarili sa pamamagitan ng Spinal Cord Independence Measure, na kilala bilang SCIM-III. Nagbibigay ang iskalang ito ng hanggang 100 puntos sa pangangalaga sa sarili, paghinga at pamamahala sa pantog at pagdumi, at pagkilos. Direktang nakaaapekto ang mga gawaing ito sa antas ng tulong na kailangan ng isang tao.

Naitala sa orihinal na pagsubok ang average na pagtaas na 27.2 puntos sa SCIM-III sa kabuuan ng 13 pasyente. Malaki ang pagkakaiba ng mga resulta ayon sa tindi ng pinsala sa simula: 3.3 puntos ang karaniwang pagtaas sa mga pasyenteng nasa grade A, 9.5 sa grade B at 62.8 sa grade C. Iniulat ng PMDA na bumuti ang sukat na ito sa 12 pasyente, habang hindi bumuti sa AIS o SCIM-III ang isang pasyenteng nagsimula sa grade A.

Nakaimpluwensiya sa kasunod na pagsusuring hinihingi ng regulasyon ang pagkakaiba ng mga sukatan. Hiniling ng PMDA ang kapwa mga pagsusuri sa sistema ng nerbiyos at mga panukat ng pang-araw-araw na gawain, upang maituring ang pagbuti sa iskalang sumusukat sa pinsala kasabay ng mga pagbabago sa praktikal na kakayahang magsarili.

Paano idinisenyo ang sumunod na paghahambing

Inilalarawan sa paliwanag ng Nipro tungkol sa kondisyunal na pag-apruba ang isang paghahambing na pagsusuri sa mga tumanggap ng Stemirac at mga karapat-dapat na hindi tumanggap nito. Inilalahad ng gumawa ang pagsusuring ito bilang paraan upang suriin ang bisa at kaligtasan bago humiling ng ganap na pag-apruba. Inilalarawan ng pahina ang yugto ng kondisyunal na pag-apruba at hindi nito ipinahahayag ang desisyon noong Oktubre 15.

Nakatuon ang mga pangunahing kinalabasan sa mga pasyenteng edad 20 hanggang 70 na may traumatikong pinsala sa cervical spinal cord. Para sa mga nagsimula sa AIS grade A, sinusukat sa pagsusuri ang proporsiyon ng bumuti nang hindi bababa sa dalawang antas. Para naman sa mga nagsimula sa B o C, sinusukat nito ang pagbuti nang hindi bababa sa isang antas.

Nagsisimula ang paghahambing sa pagsusuri anim hanggang walong linggo matapos ang pinsala at nagtatapos sa pagsusuri bandang ika-180 araw, na may palugit na 30 araw bago o pagkatapos nito. Naiiba ito sa pangunahing pagsusuri ng orihinal na pagsubok, na ginawa bandang ika-220 araw. Kaya may sarili itong panimulang punto, panahon ng follow-up at mga pangkat ayon sa tindi ng pinsala.

Una nang sinabi ng PMDA na mas mainam ang randomisadong paghahambing, kung saan itinatalaga sa pamamagitan ng tsamba ang mga pangkat ng paggamot. Nakakatulong ang random na pagtatalaga upang makabuo ng mga pangkat na magkatulad ang mga katangian sa simula. Tinanggap ng ahensiya bilang praktikal na alternatibo ang isang prospektibong paghahambing sa mga karapat-dapat na hindi ginamot na pasyente matapos maging available ang Stemirac, habang hinihingi ang mga hakbang upang gawing magkatulad ang mga pangkat at obhetibo ang mga pagsusuri.

Bakit umani ng kritisismo ang pag-apruba

Hiniling sa isang petisyong ipinadala noong Enero 2020 kay Katsunobu Kato, ang ministro ng kalusugan noon, na bawiin ang kondisyunal na pag-apruba sa Stemirac at ibalik ang produkto sa mga klinikal na pagsubok. Ikinatwiran ng petisyon na napakarami pang hindi tiyak dahil 13 pasyente lamang ang kasama at walang control group na makapaghihiwalay sa ambag ng paggamot, likas na paggaling at rehabilitasyon.

Kinuwestiyon din ng petisyon ang pahiwatig na malabong magkaroon ng malaking paggaling ang mga pasyenteng nasa AIS A. Binanggit nito ang mga pag-aaral na nagdokumento ng pagbuti sa ilalim ng karaniwang pangangalaga at hiniling ang mas mahihigpit na patakaran para sa sistema ng kondisyunal na pag-apruba, kabilang ang higit na pagiging bukas at mga limitasyon sa pagpapalawig ng mga takdang panahon.

Muling tinalakay ng orthopedic surgeon na si Hiroshi Kawaguchi ang isyu sa isang pananaw na inilathala noong Enero 2026 at inilabas online noong Enero 7. Tinalakay niya ang disenyo ng pagsubok, pagsusuri ng mga kinalabasan at mga panganib ng komersiyal na paggamot na sinasagot ng pampublikong reimbursement bago pa makalikom ng sapat na matibay na ebidensiya.

Inilalarawan ng artikulo ni Kawaguchi ang patuloy na pagtatalo tungkol sa kung gaano kabilis dapat magkaroon ng access ang mga pasyente at kung gaano kapani-paniwalang dapat sukatin ang mga benepisyo. Isinulong ng orihinal na desisyon ng PMDA ang maagang access na may sapilitang follow-up; iginiit naman ng mga kritiko na kailangan muna ng mas matibay na paghahambing na ebidensiya bago ang komersiyal na paggamit. Dahil sa pag-endorso noong Oktubre 15, mahalaga ang mga resulta ng follow-up na iyon upang maunawaan ang pag-usad ng paggamot sa proseso ng regulasyon.

Sino ang nilayong makinabang sa paggamot

Saklaw ng orihinal na inaprubahang indikasyon ang traumatikong pinsala sa spinal cord sa mga pasyenteng nasuri sa AIS A, B o C. Nilimitahan ng PMDA ang indikasyon sa traumatikong pinsala dahil ang mga kalahok sa pagsubok ay mula sa pangkat na iyon. Wala ring karanasan sa orihinal na pag-aaral sa mga pasyenteng nagsimula sa AIS D.

Iminungkahi sa burador ng gabay noong 2019 na unang ituon ang paggamit sa mga pasyenteng AIS A, dahil limitado ang kapasidad sa paggawa at nasuri ang benepisyo sa pangkat na iyon. Itinakda sa iskedyul ng pagkolekta na kunin ang bone marrow sa loob ng 31 araw matapos ang pinsala, ayon sa kondisyon ng pasyente, at ibigay ang pagbubuhos sa lalong madaling panahon matapos makumpleto ang paggawa.

Para sa mga pamilya, nangangahulugan ang mga kinakailangang ito na kailangang pag-ugnayin agad matapos ang pinsala ang pagsusuri, pagkolekta, paggawa at paglilipat sa pagitan ng mga ospital. Sa orihinal na pagsubok, isinagawa ang pagbubuhos 43 hanggang 54 araw matapos ang pinsala. Kabilang din sa proseso ng paggamot ang rehabilitasyon at mga kaayusan para sa pagpapatuloy ng pangangalaga matapos ilipat ang pasyente.

Malaki ang pangangailangan sa Japan. Binanggit sa pagsusuri ng PMDA noong 2018 na hindi bababa sa 100,000 katao ang nabubuhay na may pinsala sa spinal cord at may mga 5,000 bagong pasyente bawat taon; sa mga sumunod na pagtatantyang inilabas kasabay ng balita tungkol sa pag-apruba, nasa 6,000 ang taunang pinsala at mahigit 200,000 ang nabubuhay na may pangmatagalang epekto nito. Tinutukoy ng mga tuntunin sa pagiging karapat-dapat at maagang iskedyul ng pagkolekta kung sinu-sino ang makapapasok sa proseso ng paggamot.

Ano ang kasama sa pagsubaybay sa kaligtasan

Walang naitalang pagkamatay o iba pang malubhang salungat na pangyayari sa orihinal na pag-aaral. Nagkaroon ng anemia ang dalawang pasyente na iniugnay sa pagkolekta ng dugo, at nakaranas ng pananakit sa bahagi ng butas mula sa pagkuha ng bone marrow ang isa. Inilarawan ng PMDA na hindi malubha ang mga pangyayaring ito at iniatas ang patuloy na pangangalap ng impormasyon tungkol sa kaligtasan.

Inilarawan sa burador ng gabay ng ministeryo ang pagkolekta ng humigit-kumulang 50 mililitro ng likido mula sa bone marrow at kabuuang 960 mililitro ng peripheral blood habang naghahanda sa paggawa. Nagbabala ito na maaaring maging mabigat ang pagkolekta lalo na para sa mga bata, taong mababa ang timbang at mga pasyenteng may anemia na. Nasa hustong gulang ang mga kalahok sa orihinal na pagsubok.

Kailangang may malinis na pasilidad para sa pagkolekta, kakayahan sa intensive care, kaayusan para sa rehabilitasyon at mabilis na pagtugon sa mga komplikasyon ang mga ospital. Nanawagan ang gabay na subaybayan ang paghinga at mahahalagang palatandaan habang at matapos ang pagbubuhos, dahil may mga panganib ang mga intravenous cell product tulad ng pamumuo ng dugo at pagbabara ng mga ugat sa baga. Tinalakay rin dito ang mga reaksiyong alerhiya at panganib ng impeksiyon.

Palatandaan ng pag-usad sa prosesong pangregulasyon na itinatag noong 2018 ang pag-usad ng Stemirac tungo sa ganap na pag-apruba. Para sa mga pasyente at clinician, nananatiling praktikal na prayoridad ang pagsusuri ng espesyalista, malinaw na paliwanag sa mga inaasahang benepisyo at panganib, maayos na koordinasyon ng rehabilitasyon at patuloy na pagsubaybay sa mga kinalabasan sa pang-araw-araw na gawain.

Mahahalagang Punto

• Inendorso ng panel ng ministeryo ng kalusugan ng Japan ang ganap na pag-apruba sa Stemirac noong Oktubre 15; inaasahang susunod ang awtorisasyon ng ministro.
• Binuo ng Nipro at Sapporo Medical University ang paggamot gamit ang mga selula mula sa sariling bone marrow ng bawat pasyente.
• Una nang ipinagkaloob ng Japan ang kondisyunal na pag-apruba noong Disyembre 2018 na may taning na pitong taon at sapilitang follow-up.
• Sa orihinal na pag-aaral, bumuti nang hindi bababa sa isang antas ng AIS ang 12 sa 13 nasa hustong gulang, at tatlo ang bumuti nang hindi bababa sa dalawang antas.
• Inihambing sa kasunod na pagsusuri ang mga ginamot na pasyente sa mga karapat-dapat na hindi ginamot, at gumamit ito ng magkakaibang kinalabasan ayon sa tindi ng pinsala.
• Saklaw ng orihinal na indikasyon ang traumatikong pinsala sa spinal cord na nasuri bilang AIS A, B o C, at hinihinging isagawa ang paggamot sa mga pasilidad ng espesyalista na may angkop na kagamitan.