Pagsisiyasat sa Sunog sa Ospital sa Pakistan, Natuklasan ang Ilang Taong Pagkukulang sa Kaligtasan sa Likod ng Pagkamatay ng 14 na Sanggol

Maiiwasang trahedya sa loob ng neonatal ward

Nadiskubre sa opisyal na pagsisiyasat sa sunog sa Pakistan Institute of Medical Sciences sa Islamabad na bunga ng sunod-sunod na pagkukulang, hindi ng iisang pagkakamali, ang pagkamatay ng 14 na bagong silang na sanggol. Walang gumaganang smoke detector, fire alarm o sprinkler system ang neonatal unit. Mahirap puntahan ang mga emergency exit at pinto, walang maayos na naisapraktis na plano ang mga kawani para ilikas ang mga bagong silang, at halos 20 minuto matapos magsimula ang sunog bago humingi ng tulong sa labas.

Sumiklab ang sunog noong 26 Agosto sa nursery na may 10 kama, kung saan ginagamot noon ang 15 sanggol na kritikal ang kondisyon. Labing-apat ang namatay at isa ang nakaligtas. Marami sa mga sanggol ay ipinanganak nang kulang sa buwan o umaasa sa oxygen at tulong sa paghinga, kaya lalong naging mahirap ang mabilis na paglikas sa kanila.

Sinuri ng komiteng itinalaga ni Punong Ministro Shehbaz Sharif ang mga kuha ng CCTV, forensic na ebidensiya, rekord ng maintenance, mga talaan ng duty, dokumentong medikal, rekord ng tawag at mga pahayag ng saksi. Inilarawan ng ulat na institusyonal ang mga pagkukulang sa PIMS at ng matataas nitong opisyal, at nagpasiyang hindi ginawang epektibong sistema ng kaligtasan ang mga panganib na alam na ng pamunuan.

Nagdulot ang mga natuklasan ng mga rekomendasyon para sa imbestigasyong kriminal, aksiyong pandisiplina at mga audit sa kaligtasan sa sunog at kuryente sa mga pampubliko at pribadong gusali sa Pakistan.

Paano napakabilis kumalat ang sunog

Natukoy ng mga teknikal na imbestigador na ang kable ng kuryente na nakakabit sa air conditioner No. 2 ang pinakamalamang na pinagmulan ng sunog. Kabilang sa mga posibleng sanhi ang sobrang pag-init sa isang bahagi, labis na agos ng kuryente, koneksiyong may mataas na resistansiya o iba pang depekto sa kuryente na nakasira sa insulasyon ng kable at nagpasiklab sa mga materyales sa paligid.

Walang nakitang ebidensiya sa pagsisiyasat na sinadyang pasimulan ang sunog. Inalis din bilang sanhi ang panlabas na depektong kinasasangkutan ng Islamabad Electric Supply Company, pagtagas ng oxygen bilang pinagmulan ng sunog, at mga incubator o pampainit ng sanggol. Kailangan pa ring magsagawa ng karagdagang imbestigasyon para matukoy ang eksaktong depekto sa kuryente.

Ipinakita ng mga rekord ng maintenance na naserbisyuhan ang mga air conditioner. Binigyang-diin ng komite na iba ang pagseserbisyo sa kagamitan sa pagsasagawa ng kumpletong inspeksiyon sa kaligtasan ng kuryente. Maaaring patuloy na gumana ang isang unit kahit hindi ligtas ang mga kable, koneksiyon, insulasyon, grounding o proteksiyon ng circuit.

Nang magsimula ang sunog, nakatulong sa pagkalat nito ang mga plastik na materyales, kagamitang medikal at lalagyan ng basura. Maaaring nagpalala sa apoy at usok ang kapaligirang mayaman sa oxygen, bagaman walang nakitang ebidensiya ang mga imbestigador na naging daanan ng apoy ang oxygen.

Ipinakita ng CCTV na sa loob lamang ng ilang segundo ay lumala ang emerhensiya. Bandang 06:38, tumakbo palabas ng ward ang isang nars para humingi ng tulong at bumalik kasama ang isang guwardiya. Pumasok si Staff Nurse Razia Noreen sa nursery at lumabas bitbit ang nag-iisang sanggol na nakaligtas. Makalipas ang humigit-kumulang isang minuto, tinakpan ng makapal na usok ang kuha ng camera.

Naharap ang mga kawani sa usok, mga nakakandadong pinto at kalituhan

Itinanggi ng pagsisiyasat ang malawakang paratang na iniwan ng mga kawani sa frontline ang mga sanggol. Itinala nito ang agarang pagsisikap na sumagip ng mga nars, isang guwardiya at isang doktor. Nailigtas ni Noreen ang isang sanggol at sinubukan niyang bumalik sa nursery. Kabilang din sina Charge Nurse Nasreen Akhtar, Security Guard Maria Saleem at Dr Muhammad Abdul Rehman sa mga kinilalang rumesponde sa mga unang sandali ng sunog.

Inilarawan ng isang bumberong hindi nagpabanggit ng pangalan na napakahirap ng pagsagip. Sinabi niyang kinailangan ng mga rumespondeng bumbero na basagin ang mga bintana dahil nakakandado ang ilang pinto, at hindi rin madaanan ang mga pintong papunta sa ward.

Dumating ang bumbero matapos maapula ang apoy, habang lubhang mapanganib pa rin ang lugar. Ayon sa kanya, natunaw ang mga kagamitang medikal sa itaas ng mga sanggol at bumagsak sa kanila.

Inilarawan din ng mga pasyente at kamag-anak sa mga kalapit na ward ang pagkataranta. Sinabi ni Abdul Ghafoor, na dumadalaw noon sa kanyang ina, na napakakapal ng usok sa pasilyo kaya wala nang makita ang mga tao. Sumama siya sa grupo ng pito o walong tao na nagbasag ng mga salaming panel sa dulo ng pasilyo para makatulong na mailabas ang usok bago dumating ang mga bumbero.

Sinabi ni Hivsa Walid, na nasa katabing ward ang bagong silang niyang pamangkin at ang kanyang hipag, na unang narinig ang malakas na kaguluhan bago lumabas ang usok mula sa nursery. Nagsikap ang mga tao na makababa at mailigtas ang kanilang sarili.

"Dapat may mga pamatay-sunog at mga protocol, pero walang kumikilos. Nagtatakbuhan lang ang lahat," sabi ni Walid.

Ayon sa pagsisiyasat, maaaring makatwiran ang mga hakbang pangseguridad sa isang ospital kung saan dati nang naharap ang mga awtoridad sa mga insidente ng pagdukot ng sanggol. Gayunman, hindi dapat harangan ng mga hakbang na ito ang mga rutang pang-emerhensiya o pigilan ang mga tagasagip na marating ang mga pasyente.

Bakit halos imposibleng maglikas

Dinisenyo ang nursery para sa 10 kama ngunit may 15 bagong silang nang magsimula ang sunog. Karamihan ay nangangailangan ng oxygen o tulong sa paghinga, at kakaunti lamang ang doktor at nars na naroon. Kailangan ng kagamitan, sinanay na tauhan at malinaw na paglilipatan upang mailipat ang marurupok na sanggol. Natuklasan ng pagsisiyasat na walang inaprubahan at naisapraktis na standard operating procedure para ilikas ang mga bagong silang mula sa unit.

Hindi sinanay ang mga kawani na isara ang suplay ng oxygen kapag may emerhensiya. Wala ring ebidensiya ng regular na mga pagsasanay sa paglikas na nakatuon sa mga sanggol na kulang sa buwan o kritikal ang kondisyon. Dahil walang plano, kinailangang magpasya ng mga tauhan sa dilim at usok habang binubuhat o inililipat ang mga sanggol na nakakabit sa kagamitang medikal.

Natuklasan ng ulat na walang maaasahang awtomatikong sistema ng pagtukoy ng sunog, alarma o sprinkler ang ward. Idinisenyo ang mga sistemang ito para magbigay ng dagdag na oras bago lumala nang husto ang usok, at para mapigil o maapula ang sunog bago ito umabot sa antas na nagbabanta sa buhay. Dahil wala ang mga ito, ang unang babala ay nagmula sa mga taong nasa loob ng ward sa halip na sa gumaganang sistema ng kaligtasan.

Naabisuhan ang mga serbisyong pang-emerhensiya sa labas bandang 06:54, samantalang nagsimula ang sunog bandang 06:38. Ipinadala ang mga yunit bandang 06:55 at dumating ang mga operatibong pangkat bandang 07:01. Sinabi ng komite na hindi naipakita ng PIMS na mayroon itong gumaganang sistema ng pamamahala sa insidente na kayang agad magpaandar ng alarma, tumawag ng tulong, kumontrol sa pagpasok at mag-ugnay sa paglikas.

Isa na ngayon sa mga sinisiyasat para sa posibleng kriminal na kapabayaan ang pagkaantalang ito. Inirekomenda rin ng komite ang imbestigasyon sa pagkakabit ng kuryente, mga gawaing maintenance, mga naharang na daanang pang-emerhensiya, hindi pagtugon sa mga naunang babala at papel ng mga kontratista.

May naitala nang mga babala

Natuklasan ng pagsisiyasat na hindi nangyari ang sunog nang walang babala. Natukoy na noon sa mga liham ng Capital Development Authority at mga rekomendasyon ng Federal Ombudsman ang mga kahinaan sa kaligtasan sa sunog. Inamin din ng pamunuan ng PIMS noong 2025 na luma na ang imprastraktura nito para sa kaligtasan.

May naganap ding hiwalay na sunog sa nursing hostel ng ospital noong 6 Hulyo, ilang linggo lamang bago ang trahedya sa nursery. Nagdulot ang insidenteng iyon ng mga pangamba tungkol sa pagtukoy ng usok, mga alarma, pagpaplano sa paglikas, kagamitan sa pag-apula ng sunog, pagtugon ng seguridad at pagtatala ng mga rekord.

Natuklasan ng komite na hindi ginawang programang may takdang panahon para sa pagkukumpuni ang mga naunang babala, at walang independiyenteng nagberipika kung nakumpleto ang mga ito. Iniulat na may pag-apruba na mula pa noong 2018 para palitan at i-upgrade ang mga air conditioner, ngunit hindi pa rin natatapos ang gawain makalipas ang ilang taon.

Mahalaga ang pagkakaibang ito sa pamamahala sa kaligtasan. Unang hakbang lamang ang pagtukoy sa panganib. Kailangang magtalaga ang ospital ng responsable, magtakda ng deadline, tapusin ang pagwawasto at tiyaking talagang naalis na ang panganib. Kung wala ang huling pagsusuring ito, maaaring magmukhang may ginagawa ang isang utos sa pagkukumpuni kahit nananatiling nanganganib ang mga pasyente.

Itinuro ng ulat sa PIMS at sa matataas nitong opisyal ang pangunahing pananagutan sa hindi pagkilos laban sa mga panganib na alam na nila. Gayunman, hindi nito sinabing dapat sisihin sa mga pagkamatay ang bawat indibidwal na naroon noong sunog. Ayon sa komite, hindi dapat parusahan ang mga tauhang may ebidensiyang nagsisikap sumagip dahil lamang trahedya ang kinahinatnan.

Aksiyong pandisiplina at kriminal

Iniutos ng punong ministro na ipatupad sa loob ng tatlong buwan ang mga panandaliang hakbang at iniatas ang mga audit sa kaligtasan sa sunog sa mga pampubliko at pribadong opisina at gusali. Nanawagan ang mga paunang natuklasan na suspindihin ang walong opisyal at simulan ang mga kasong kriminal. Sa sumunod na ulat tungkol sa buong pagsisiyasat, inirekomenda ang aksiyong pandibisyon laban sa siyam na opisyal ng PIMS.

Napawalang-sala sa maling gawain ang dalawang nars na una nang pansamantalang sinuspinde, at inirekomenda ang pagbabalik nila sa trabaho. Kinilala rin ng komite ang mga pagsisikap ni Noreen at ng iba pang kawani sa frontline na sumagip sa mga sanggol.

Walang pinangalanang indibidwal na napatunayang gumawa ng krimen batay sa kasalukuyang mga rekord. Inirekomenda ng ulat ang karagdagang imbestigasyon upang matukoy kung may sinumang nagkasala sa kapabayaan sa pagkakabit o maintenance ng air conditioner, pagharang sa mga rutang pang-emerhensiya, hindi pagkilos sa mga naunang babala o pagkaantala sa paghingi ng tulong sa labas.

Pinaghihiwalay ng ganitong pamamaraan ang pananagutang administratibo sa pananagutang kriminal. Maaaring papanagutin ang pamunuan ng ospital sa hindi pagpapanatili ng ligtas na sistema, ngunit kailangan pa ring patunayan ng mga tagausig ang mga partikular na tungkulin, kaalaman at asal ng sinumang indibidwal na inaakusahan ng krimen.

Mas malawak na problema sa kaligtasan ng mga ospital sa Pakistan

Binigyang-pansin din ng sunog sa PIMS ang kalagayan ng mga sistemang elektrikal sa mga ospital sa buong Pakistan. Higit pa sa mga pamatay-sunog at karatula ng paglikas ang kailangan para matiyak ang kaligtasan sa sunog. Kailangan ng mga ospital ang maaasahang mga kable, wastong kapasidad na proteksiyon ng circuit, ligtas na grounding, pang-emerhensiyang kuryente, sinuring kagamitan at espesyal na proteksiyon para sa mga intensive care at neonatal area.

May mga kodigo sa inhinyeriya at kaligtasan ng gusali sa Pakistan, ngunit hati-hati sa mga awtoridad sa inhinyeriya, lokal na pamahalaan, inspektor sa kuryente, tagapamahagi ng kuryente at mga regulator sa kalusugan ng mga lalawigan o Islamabad ang responsibilidad sa pagpapatupad. Madalas ay hindi malinaw ang pangunahing tanong: aling awtoridad ang dapat tumiyak na nananatiling ligtas ang sistemang elektrikal ng isang ospital sa buong panahon ng operasyon nito?

Nagtala ang Punjab Rescue 1122 ng 15,590 sunog noong 2020, at iniugnay sa mga short circuit ng kuryente ang 47.1 porsiyento ng mga ito. Umakyat sa 28,018 ang mga naitalang sunog sa lalawigan noong 2024. Kung ilalapat sa kabuuang bilang noong 2024 ang dating bahagdan ng mga sunog na nagsimula sa kuryente, tinatayang nasa 13,200 ang mga ito, bagaman pagtataya lamang ito at hindi opisyal na bilang ng mga sanhi noong 2024.

Walang gaanong halaga ang mga tuntunin sa kaligtasan kung walang ahensiyang sumusuri sa pagsunod sa mga ito. Dapat magkaroon ang mga ospital ng regular at independiyenteng audit sa kuryente na sumasaklaw sa karga ng circuit, mga kable, panel, saksakan, grounding, pang-emerhensiyang generator, mga awtomatikong sistema ng paglilipat ng suplay, mga butas na dinaraanan ng kable at mga suplay ng kuryente para sa mga kritikal na lugar ng pangangalaga. Dapat bigyang-priyoridad ang mga problema ayon sa panganib, lagyan ng takdang panahon ang pagwawasto at ipasuri ang mga ito sa awtoridad na hiwalay sa pangkaraniwang pangkat ng maintenance ng ospital.

Dapat ding itala ng mga ospital ang mga muntikang insidente, gaya ng mga saksakang nag-overheat, paulit-ulit na pag-trip ng breaker, sunog na plug, maliliit na sunog sa kuryente at pagkasira ng insulasyon ng kagamitan. Maaaring magsiwalat ang mga insidenteng ito ng panganib bago pa mapahamak ang isang pasyente.

Mga posibleng pagbabago bunga ng pagsisiyasat

Inirekomenda ng komite ang agarang mga audit sa kaligtasan sa sunog at kuryente, gumaganang mga sistema ng pagtukoy ng sunog at alarma, mas mahusay na kagamitan sa pag-apula ng sunog, mga pamamaraan sa paglikas ng mga bagong silang, regular na mga pagsasanay at mas matibay na pangangasiwang administratibo. Iminungkahi rin nito ang pagbabago sa administratibong estruktura ng PIMS at nanawagan ng permanenteng modelo ng pamamahala sa halip na pansamantalang kaayusan.

Maaaring linawin ng isang pambansang balangkas para sa kaligtasan ng mga ospital kung aling mga pamantayan ang dapat sundin ng mga pampubliko at pribadong pasilidad, sino ang dapat mag-inspeksiyon sa mga ito at gaano kadalas dapat magsagawa ng inspeksiyon. Maaari rin nitong iatas na sinanay at sertipikadong mga tauhan ang magdisenyo, magkabit, magpanatili at mag-inspeksiyon ng mga sistemang elektrikal sa mga pasilidad na medikal.

Hindi sapat para sa mga neonatal ward ang karaniwang pagpaplano sa sunog. Dapat isaalang-alang sa mga plano ang mga sanggol na nakakabit sa oxygen, incubator at monitor, kakaunting kawani, paggalaw ng usok, mga nakakandadong pasukan at pangangailangang ilipat ang mga pasyente nang hindi nadaragdagan ang pinsala sa kanilang kalusugan. Dapat subukin sa mga pagsasanay ang buong proseso mula sa pagtukoy ng sunog at pagpapatunog ng alarma hanggang sa paglikas, pagsasara ng suplay ng oxygen, pagpasok ng mga emergency responder at paglilipat sa ibang ward.

Ayon sa mga teknikal na natuklasan ng pagsisiyasat, depekto sa kuryente ang sanhi ng mga pagkamatay sa PIMS, ngunit ang kabiguan ng ilang patong ng proteksiyon ang nagpalala sa trahedya. Naging malawakang insidente na ikinamatay ng marami ang problemang sana ay kayang kontrolin sa kagamitan dahil hindi pinansin ang mga babala, wala ang mga pananggalang, naharang ang pagpasok ng mga emergency responder at naantala ang paghingi ng tulong.

Sa Kabuuan

• Labing-apat na bagong silang ang namatay at isa ang nakaligtas sa sunog noong 26 Agosto sa PIMS sa Islamabad.
• Natukoy ng mga imbestigador na ang kable ng air conditioner No. 2 ang pinakamalamang na pinagmulan ng sunog.
• Walang gumaganang smoke detector, fire alarm, sprinkler o naisapraktis na plano para ilikas ang mga bagong silang sa nursery.
• Ginagamot ang 15 sanggol sa unit na dinisenyo para sa 10 kama.
• Humingi ng tulong sa mga serbisyong pang-emerhensiya sa labas mga 16 minuto matapos unang matukoy ang sunog.
• Itinanggi ng pagsisiyasat ang mga paratang na basta na lamang iniwan ng mga kawani sa frontline ang mga sanggol.
• Pangunahing pananagutang institusyonal ang iniatang sa pamunuan ng PIMS dahil hindi nito pinansin ang mga naunang babala tungkol sa kaligtasan.
• Inirekomenda ang karagdagang imbestigasyong pandisiplina at kriminal, gayundin ang mga pambansang audit sa kaligtasan sa sunog at kuryente.