Nahaharap ang Korea sa debate sa insurance coverage ng mga gamot sa diabetes habang umaabot sa 394.1 bilyong won ang gastos sa pangangalaga sa mga komplikasyon

Malaking puwang sa debate tungkol sa coverage ng diabetes

Gumastos ang National Health Insurance Service ng South Korea ng 394.1 bilyong won para sa pangangalaga sa 601,063 kataong may malulubhang komplikasyon ng diabetes noong 2025. Gayunman, walang pagsusuri ang Ministry of Health and Welfare kung magkano ang maaaring matipid sa pamamagitan ng mas maagang paggamot gamit ang mga bagong gamot sa diabetes, kung mapipigilan ang mga komplikasyon, ayon sa impormasyong isiniwalat ni Rep. So Byeong-hoon noong Oktubre 2, 2026.

Nagbibigay ng kongkretong halaga ang mga bilang sa debate sa reimbursement para sa tirzepatide, na ibinebenta bilang Mounjaro, at semaglutide, na ibinebenta bilang Ozempic. Parehong nakatutulong ang mga gamot na ito na mapahusay ang pagkontrol sa glucose sa dugo. Sinusuportahan din ng ebidensiya ang mga benepisyo sa puso at mga ugat o bato para sa ilang gamot at pangkat ng mga pasyente, bagaman hindi maituturing na magkakapareho ang mga natuklasang ito sa lahat ng gamot o patunay na mababawi ng mas malawak na coverage ang gastos nito.

Lalong nagiging apurahan ang usapin dahil umusad na ang mga pagsusuri sa reimbursement. Nakatanggap ang Mounjaro ng positibong pagtatasa mula sa Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) noong Disyembre 2025, samantalang pumasa ang Ozempic sa pagsusuri ng komite noong Oktubre ng taong iyon. Iba ang mga hakbang na ito sa pinal na desisyong magtatakda ng mga presyo, pamantayan sa pagiging kuwalipikado at pagsisimula ng coverage ng insurance.

Nananawagan si So, mambabatas ng Democratic Party of Korea na kumakatawan sa Gwangju sa Lalawigan ng Gyeonggi at miyembro ng Health and Welfare Committee ng National Assembly, na magtakda ng pamantayan sa reimbursement para sa mga pasyenteng hindi sapat na nakokontrol ang diabetes sa mga umiiral na gamot. Ang batikos niya ay tungkol sa kawalan ng pagsusuri sa gastusin ng pamahalaan, hindi sa napatunayang babawasan ng mga bagong gamot ang kabuuang paggasta.

Ano ang ipinakikita ng mga bilang ng paggasta noong 2025

Nagtala ang datos na isinumite sa tanggapan ni So ng NHIS, health ministry at HIRA ng 3,731,549 kataong nagpapagamot para sa type 2 diabetes noong 2025. Tinukoy ang diyagnosis gamit ang code E11, ang klasipikasyong ginagamit para sa type 2 diabetes sa mga bilang.

Umabot sa 3.4996 trilyong won ang kabuuang gastusing medikal, katumbas ng humigit-kumulang $2.57 bilyon batay sa palitang ginamit sa mga bilang. Sinagot ng NHIS ang 2.4382 trilyong won, o mga 69.7 porsiyento ng kabuuan. Hindi dapat awtomatikong ituring na sukatan ng lahat ng tuwirang binayaran ng mga pasyente ang diperensiya ng kabuuang gastos at kontribusyon ng insurer.

Humigit-kumulang 16.1 porsiyento ng naitalang populasyon ng mga may diabetes, o mga isa sa anim, ang 601,063 pasyenteng ginamot para sa malulubhang komplikasyon. Kabilang sa mga komplikasyong binanggit sa pagsisiwalat ang mga ulser sa paa dahil sa diabetes, komplikasyon sa bato at retinopathy, na nakaaapekto sa retina at maaaring makasira sa paningin.

Katumbas ng humigit-kumulang 16.2 porsiyento ng 2.4382 trilyong won na iniambag ng NHIS sa paggamot sa type 2 diabetes ang 394.1 bilyong won na ginastos sa kanilang pangangalaga, o mga $289 milyon. Kung hahatiin ang halaga ng pangangalaga sa komplikasyon sa bilang ng mga pasyenteng apektado, lalabas na humigit-kumulang 655,000 won ang taunang karaniwang gastos bawat tao.

Paglalarawan lamang ito ng paggasta sa naitalang grupo, hindi ng halaga ng paggamot sa isang ulser, isang kurso ng dialysis o partikular na kondisyon sa mata. Hindi rin nito itinatakda kung magkano ang posibleng maiwasang gastusin sa pamamagitan ng ibang patakaran sa paggamot. Walang paghahati-hati ayon sa komplikasyon, kalubhaan o uri ng paggamot sa inilabas na datos.

Hindi kinuwenta ng ministry ang posibleng matitipid

Humingi ang tanggapan ni So sa Ministry of Health and Welfare ng pagsusuri sa mga gastusing medikal na maaaring matipid kung mapipigilan ang mga komplikasyon ng diabetes sa pamamagitan ng mas maagang paggamot sa gamot. Sumagot ang ministry na wala itong ganitong datos ng pagsusuri. Sinabi rin nitong mahirap tantiyahin ang gastusin sa insurance coverage para sa mga gamot.

Magkaugnay ang dalawang puwang na ito. Kung walang pagtataya kung ilang pasyente ang magiging kuwalipikado, magkano ang mga gamot at paano magbabago ang mga nakasanayang paggamot, hindi matutukoy ng pamahalaan ang dagdag na gastos sa gamot. Kung walang pagtataya sa mga komplikasyong mapipigilan sa paglipas ng panahon, hindi rin matutukoy ang posibleng katumbas na matitipid.

Ipinangatwiran ni So na dapat suriin ng pamahalaan ang paggasta sa katamtaman at mahabang panahon, dahil humigit-kumulang 600,000 pasyente ang taunang tumatanggap ng pangangalaga para sa mga komplikasyon. Nanawagan siyang agad magtakda ng pamantayan sa reimbursement para sa malubhang diabetes na hindi sapat na nakokontrol ng mga umiiral na paggamot gaya ng metformin, habang mahigpit na nililimitahan ang paggamit para sa pagpapaganda ng hitsura na hindi saklaw ng insurance.

Mahalaga ang pagkakaibang ito sa debate sa patakaran. Naiiba ang panukalang nakatuon sa mga pasyenteng mahirap gamutin ang diabetes sa walang limitasyong reimbursement para sa pagpapapayat. Tutukuyin ng mga pamantayan sa pagiging kuwalipikado kung sino ang magkakaroon ng access at kung gaano kalaki ang magiging obligasyon ng insurance.

Umuusad na ang mga pagsusuri sa reimbursement

Hindi nangangahulugan ang kawalan ng pagsusuri sa posibleng matitipid na hindi pa naisama sa proseso ng reimbursement ng Korea ang mga gamot. Nagsumite ang Eli Lilly Korea ng aplikasyon para sa Mounjaro para sa indikasyon nito sa diabetes, at pagsapit ng Agosto 22, 2025, umuusad na ito patungo sa pagsusuri ng Drug Reimbursement Evaluation Committee ng HIRA.

Noong Disyembre 4, 2025, inanunsyo ng HIRA na ang Mounjaro Prefilled Pen ay angkop i-reimburse bilang karagdagan sa diyeta at ehersisyo upang mapahusay ang pagkontrol sa glucose sa dugo ng mga nasa hustong gulang na may type 2 diabetes. Pumasa ang Ozempic sa pagsusuri ng komite noong Oktubre 2025 at iniulat na nasa negosasyon sa presyo kasama ang NHIS.

Magkakahiwalay ang mga sumusunod na hakbang na kung minsan ay napagkakahalo:

• Agosto 22, 2025: Iniulat na umuusad patungo sa pagsusuri ng komite ng HIRA ang aplikasyon ng Mounjaro para sa reimbursement.
• Oktubre 2025: Pumasa ang Ozempic sa pagsusuri ng komite para sa reimbursement.
• Disyembre 4, 2025: Nagpasya ang HIRA na angkop i-reimburse ang Mounjaro para sa pangangalaga sa mga nasa hustong gulang na may type 2 diabetes, kasabay ng diyeta at ehersisyo.
• Oktubre 2, 2026: Isiniwalat ni So ang mga bilang ng paggamot at paggasta noong 2025 at ang tugon ng ministry tungkol sa kawalan ng pagsusuri sa posibleng matitipid.

Hindi katumbas ng positibong pagtatasa ng komite ang kumpirmasyong makakakuha na ng gamot ang mga pasyente sa ilalim ng pinal na mga tuntunin ng insurance. Hindi pa tiyak, ayon sa ulat noong Disyembre 2025, kung kailan ilalabas ang mga pinal na desisyon sa reimbursement para sa dalawang gamot. Hindi itinatakda ng pagsisiwalat noong Oktubre 2026 ang sumunod na kalagayan ng negosasyon, ang mga pinal na presyo o ang petsa ng pagsisimula ng coverage.

Ano ang pinatutunayan ng ebidensiya sa paggamot

Ini-inject minsan kada linggo ang Mounjaro at kumikilos ito sa mga receptor ng dalawang hormone, GIP at GLP-1, na may papel sa pagkontrol ng glucose sa dugo. Kumikilos naman ang Ozempic sa receptor ng GLP-1. Tumutulong ang mga gamot na ito sa pagkontrol ng glucose sa pamamagitan ng mga mekanismong kinabibilangan ng pagpapalabas ng insulin at pag-apekto sa pagtunaw ng pagkain at gana sa pagkain.

Binanggit sa ulat tungkol sa aplikasyon ng Mounjaro ang limang Phase III na pagsubok ng SURPASS, na kinasangkutan ng 6,278 kalahok. Sa programa ng mga pagsubok, kabilang sa mga paghahambing ang placebo, semaglutide, insulin degludec at insulin glargine. Pinahusay ng tirzepatide ang HbA1c kumpara sa mga kaugnay na kontrol na paggamot at sa mga panimulang antas.

Pagsusuri sa dugo ang HbA1c na sumasalamin sa karaniwang antas ng glucose sa humigit-kumulang nakaraang dalawa hanggang tatlong buwan. Nakatutulong ito upang mataya kung nakokontrol ng paggamot ang diabetes lampas sa mga pagbabago-bagong nasusukat sa iisang resulta ng pagsusuri sa glucose. Sinusuportahan ng mas magandang resulta sa HbA1c ang paggamit ng gamot sa pagkontrol ng glucose, ngunit hindi ito mismong pagkukuwenta ng mga gastusin sa ospital na naiwasan.

Mahalaga ang pagkakaibang ito kapag ginagamit ang mga klinikal na resulta bilang batayan ng reimbursement. Maaaring mapahusay ng gamot ang pagkontrol sa glucose nang wala pang pagsusuring pang-ekonomiya na nagpapakita kung paano hahantong ang mga pagpapahusay na ito sa mas kaunting komplikasyon, mas mahabang panahon ng paggamot o mas mababang paggasta sa insurance sa Korea.

Kailangang maingat unawain ang mga natuklasan tungkol sa puso at mga ugat

Inilarawan din sa ulat tungkol sa aplikasyon para sa reimbursement ang mga resulta ng SURPASS-CVOT, isang pagsubok sa mga kinalabasan sa puso at mga ugat na naghambing sa Mounjaro at Trulicity, ang tatak ng dulaglutide. Natugunan ng Mounjaro ang pangunahing layunin ng pagsubok sa pagpapakitang hindi ito mas mabisa nang hindi katanggap-tanggap kaysa sa comparator sa pinagsamang sukatan ng pagkamatay dahil sa sakit sa puso, atake sa puso at stroke.

Nangangahulugan ang pagiging hindi mas mabisa nang hindi katanggap-tanggap na natugunan ng paggamot ang pamantayang itinakda ng pag-aaral upang matiyak na hindi ito mas masahol kaysa sa inihambing na gamot. Hindi nito, sa ganang sarili, pinatutunayang mas maraming ganitong insidente ang napigilan ng Mounjaro kaysa ng Trulicity. Ibang aktibong gamot, hindi kawalan ng paggamot sa diabetes, ang ginamit na comparator.

Inilarawan din sa ulat ng pagsubok ang mga pagpapabuti sa HbA1c, timbang, paggana ng bato at pagkamatay sa lahat ng sanhi, ngunit hindi nagbigay ng detalyadong laki ng epekto o mga estadistikang kailangan upang masukat ang mga natuklasang ito. Kaya hindi sapat ang mga ito bilang batayan sa pagkukuwenta ng matitipid sa insurance sa Korea.

Ipinakikita ng mas malawak na ebidensiyang binanggit sa debate sa coverage na may mga benepisyo sa puso at mga ugat at bato ang ilang bagong gamot para sa ilang pangkat ng mga pasyente. Hindi nito itinatatag na pare-pareho ang proteksiyon laban sa lahat ng komplikasyong nasa datos ng paggasta sa Korea. Magkakaiba ang mga klinikal na kinalabasan ng mga ulser sa paa, sakit sa bato at retinopathy, at kailangan ng ebidensiyang angkop sa gamot at mga pasyenteng isinasaalang-alang para sa bawat isa.

May kondisyong access sa ibang mga bansa

Itinuro sa impormasyong isinumite ng HIRA kay So ang mga pampublikong kaayusan sa reimbursement o rekomendasyon mula sa Britain's National Institute for Health and Care Excellence, Australia's Pharmaceutical Benefits Advisory Committee at Canada's Drug Agency, CDA-AMC. Saklaw ng mga ito ang tirzepatide o semaglutide para sa ilang pasyenteng may type 2 diabetes, alinsunod sa pamantayan ng bawat bansa.

Sinusuportahan ng paghahambing sa ibang bansa ang pagsusuri sa mga tinukoy na pangkat ng pasyente sa halip na ituring ang coverage bilang walang limitasyong pagpili. Inilalarawan sa pagsisiwalat sa Korea ang access para sa ilang pasyenteng hindi sapat na nakokontrol ng mga umiiral na gamot ang glucose sa dugo.

Hindi nito itinatatag na pare-pareho ang mga tuntunin ng reimbursement sa dalawang gamot sa tatlong bansang ito. Hindi rin inilalahad ang mga napagkasunduang presyo, ang eksaktong mga paghihigpit para sa bawat produkto o pagtatayang maaaring direktang gamitin sa Korea.

Para sa mga tagapagpatupad ng patakaran sa Korea, kapaki-pakinabang na paghahambing ang pagkakaroon ng mga paraan para sa access na may mga kondisyon. Gayunman, nakadepende pa rin sa kuwalipikadong populasyon ng Korea, mga piniling paggamot, presyo at inaasahang kinalabasan sa kalusugan kung abot-kaya rito ang isang partikular na kaayusan.

Bakit hindi pagtataya sa matitipid ang gastos sa mga komplikasyon

Panimulang batayan sa talakayan ang halagang 394.1 bilyong won, ngunit hindi ito pondong tiyak na mawawala dahil sa mga bagong gamot. May mga pasyenteng may dati nang komplikasyon. Maaaring kailangan pa rin ng pangangalaga ang iba kahit napahusay ang pagkontrol sa glucose, at hindi pinag-iiba ng iniulat na kabuuan ang mga pangyayaring posibleng mapigilan sa hinaharap at ang paggamot sa dati nang sakit.

Magkaiba rin ang mabisang paggamot, paggamot na sulit sa halaga nito at paggamot na nakatitipid ng pera. Maaaring bigyang-katwiran ng mas mabuting kinalabasan sa kalusugan ang dagdag na paggasta nang hindi nababawasan ang kabuuang bayarin ng insurer. Kailangan ng ebidensiyang mas malaki sa itinakdang panahon ang naiwasang gastos kaysa sa dagdag na gastos sa paggamot upang mapatunayan ang netong matitipid.

Kailangang tukuyin sa isang kapaki-pakinabang na pagsusuri kung sino ang kuwalipikado, ang napagkasunduang presyo ng gamot, gaano katagal mananatili sa paggamot ang mga pasyente at kung aling mga umiiral na gamot ang papalitan o ipagpapatuloy. Dapat din nitong tantiyahin ang pagbawas sa mga partikular na komplikasyon at kung kailan ito magaganap. Mga rekisito ito para sa pagsusuri, hindi mga bilang na itinatag ng pagsisiwalat.

Ipinakikita ng kabuuang paggasta kung bakit isinusulong ni So ang pagsusuring iyon. Nag-aambag na ang insurer ng mahigit 2.4 trilyong won taun-taon para sa pangangalaga sa naitalang populasyon ng may type 2 diabetes, habang daan-daang bilyong won ang nagagastos sa paggamot sa malulubhang komplikasyon. Gayunman, hindi sapat ang mga kabuuang ito lamang upang matukoy kung aling mga tuntunin sa reimbursement ang magbibigay ng pinakamahusay na balanse sa access, benepisyo sa kalusugan at paggasta.

Walang petsang ibinigay kung kailan matatapos ang pagsusuri ng pamahalaan sa posibleng matitipid, ilalathala ang mga pinal na tuntunin sa pagiging kuwalipikado o magsisimula ang coverage para sa alinman sa dalawang gamot. Samakatuwid, kapwa klinikal at piskal ang hindi pa nareresolbang usapin: kung paano tutukuyin ang mga pasyenteng pinakamalamang makinabang, at kung paano susukatin ang gastos sa paggamot sa kanila kumpara sa gastos ng mga komplikasyong maaaring mapigilan.

Mahahalagang Punto

• Nagtala ang Korea ng 3,731,549 pasyenteng ginagamot para sa type 2 diabetes noong 2025, at umabot sa 3.4996 trilyong won ang gastusing medikal.
• Gumastos ang NHIS ng 2.4382 trilyong won para sa pangangalagang iyon, kabilang ang 394.1 bilyong won para sa mga pasyenteng may malulubhang komplikasyon.
• Humigit-kumulang isa sa anim na naitalang pasyenteng may diabetes ang 601,063 pasyenteng ginamot para sa mga komplikasyon.
• Sinabi ng health ministry na wala itong pagsusuri sa posibleng matitipid sa mas maagang paggamot na pang-iwas gamit ang gamot at mahirap tantiyahin ang gastos sa coverage.
• Pumasa ang Ozempic sa pagsusuri ng komite noong Oktubre 2025; nakatanggap ang Mounjaro ng positibong pagtatasa para sa reimbursement noong Disyembre 4, 2025.
• Hindi awtomatikong nagpapatunay ng netong matitipid sa insurance ang mga klinikal na benepisyo, at hindi pa itinatag ng mga pagsisiwalat ang pinal na mga tuntunin sa coverage at petsa ng pagsisimula nito.